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新一代 T 细胞接合剂 （T-cell engagers，TCE）

在过去的几十年里，癌症治疗手段不断更新，其中包括基于 CD3 的双/多特异性 T 细胞接合剂 (T-cell engagers，TCE) 的开发。与传统单抗不同，TCE通过结合一个或多个肿瘤抗原表位，条件性激活病人本身T细胞，增强其对肿瘤的杀伤作用，从而达到治疗癌症的目的。TCE分子有多种构型（format），并可根据适应症特点（如肿瘤抗原的选择）进行设计。

我们将选择性地介绍几例TCE，希望可以为新一代 TCE 分子的开发提供思路。

系列三：KIMMTRAK，Immunocore gp100/CD3双特异性抗体

KIMMTRAK (IMCgp100;Tebentafusp)是Immunocore公司基于抗肿瘤免疫激动单克隆T细胞受体平台 (immune-mobilising monoclonal T cell receptor against cancer platform, ImmTAC)开发的双特异性融合蛋白。该抗体由T细胞受体（TCR）和CD3e单链可变区（scFv）融合组成，介导靶向人类白细胞抗原（HLA）亚型HLA-A* 02:01呈递的gp100肽和T细胞表面CD3，激活T细胞释放炎性细胞因子发挥对肿瘤细胞的裂解作用。用于治疗HLA-A*02:01阳性的葡萄膜黑色素瘤和恶性黑色素瘤患者。

2022年1月25日获得美国FDA批准用于HLA-A*02:01阳性成年人不可切除或转移性葡萄膜黑色素瘤患者治疗。此次授予是基于一项III期临床试验IMCgp100-202(NCT03070392)的积极数据。结果显示：接受KIMMTRAK治疗的患者将死亡风险降低了49%，且一年生存期达到了73%，优于对照治疗组。

表1.KIMMTRAK 一栏表 [1]

图1.A.天然TCR与ImmTAC分子平台对比 B. ImmTAC分子结构组成[1]

3. Tebentafusp 作用机制

Tebentafusp是一种针对黑色素细胞谱系特异性片段gp100_208-288（YLEPGPVTA）的ImmTAC分子。糖蛋白100 (gp100)，一种参与黑色素体成熟的跨膜糖蛋白，在黑色素瘤细胞中高度表达，在皮肤黑色素瘤中表达变化较大，正常黑色素细胞中低表达，而非黑素细胞则很少。Gp100208-288是细胞内gp100蛋白经蛋白酶体降解后的产物，该肽与HLA-A亚型HLA-A*02:01具有特殊亲和力，形成HLA-A* 02:01-gp100208-288肽复合体。Tebentafusp介导靶向人类白细胞抗原（HLA）亚型HLA-A* 02:01呈递的gp100肽和T细胞表面CD3，激活T细胞释放炎性细胞因子导致对肿瘤细胞的裂解作用。用于治疗HLA-A*02:01阳性的葡萄膜黑色素瘤和恶性黑色素瘤病人。基于以上机制，tebentafusp对HLA-A*02:01阴性患者无效。然而，只有约50%的白种人是HLA-A*02:01阳性，另外，根据已有流调结果推测，HLA-A*02:01阳性在中国人口占比少于20%。

Tebentafusp的临床前数据验证了上述机制数据表明，当tebentafusp与gp100阳性肿瘤细胞共孵育时，相较于缺少tebentafusp的情况，CD8+T细胞表现出细胞裂解活性并释放细胞因子。此外，裂解活性仅限于gp100和HLA-A*02:01阳性的肿瘤细胞株(图2)[1]。进一步的体外研究表明，在tebentafusp存在下，抗肿瘤活性不仅限于CD8+ T细胞， CD4+ T细胞也被定向溶解gp100阳性肿瘤细胞。Tebentafusp刺激T细胞分泌大量的肿瘤坏死因子α (TNFα)、IL-2、IL-6和干扰素γ (IFN-γ)。TNFα和IFN-γ是强促炎因子，进一步促进肿瘤细胞凋亡，招募并激活淋巴细胞，诱导树突状细胞成熟。

图2. Tebentafusp介导的CD8+ T细胞(深蓝色)杀伤gp100阳性HLA-A*02:01阳性UM细胞(红色)。gp100-阴性，HLA-A*02:01-阳性的UM(淡蓝色)被CD8+ T细胞忽略。右侧小图绿色标记细胞凋亡。[1]

4. Tebentafusp临床表现和分子应答

4.1 有效性

2022年1月25日获得美国FDA批准tebentafusp用于HLA-A*02:01阳性成年人不可切除或转移性葡萄膜黑色素瘤患者治疗。此次授予是基于一项III期临床试验IMCgp100-202(NCT03070392)的积极数据。在此项开放标签的III期试验中，以2∶1的比例将既往未经治疗的HLA-A*02:01阳性转移性葡萄膜黑色素瘤患者随机分组，共计378例患者被随机分配至tebentafusp组（252例患者）或对照组（126例患者）。两组分别接受tebentafusp（tebentafusp组）或研究者所选治疗方案帕博利珠单抗(pembrolizumab ,PD-1单抗)、伊匹单抗(ipilimumab, CTLA-4单抗)或达卡巴嗪（dacarbazine，化药）单药治疗（对照组）。主要终点是总生存期。患者第1日接受20 μg剂量tebentafusp静脉给药，第8日接受30 μg剂量，之后每周接受一次68 μg剂量。

Tebentafusp组和对照组的1年总生存率分别为73%和59%。估计中位总生存期（OS）分别为21.7个月和16.0个月（图3）。Tebentafusp组的无进展生存（PFS）率也显著高于对照组。6个月时，估计无进展生存率为31%，对照组为19%。Tebentafusp组和对照组达到客观缓解（ORR）的患者百分比分别为9%和5%。两组的中位缓解持续时间（DOR）相似：tebentafusp组9.9个月，对照组9.7个月。Tebentafusp组46%的患者疾病控制率（DCR，完全缓解、部分缓解或疾病稳定≥12周）高于对照组的27%[3]。

图3. 受试者总生存期和无进展生存期[2]

4.2 安全性

Tebentafusp组中最常见的治疗相关不良事件（任何级别）是细胞因子相关不良事件（如细胞因子风暴[89%]、发热[76%]、寒战[47%]和低血压[38%]）和皮肤相关不良事件（如皮疹[83%]、瘙痒[69%]和红斑[23%]）。Tebentafusp组109例患者（44%）和对照组19例患者（17%）报告了3级或4级治疗相关不良事件。两组中均无与治疗相关的死亡报告。Tebentafusp组大多数（57%）患者的治疗相关不良事件发生于剂量增加的最初4周治疗期间，这些事件的发生率和严重程度随着重复给药而降低[2]。

4.3 肿瘤标志物

在一项针对 127 名难治性转移性葡萄膜黑色素瘤患者的多中心、单臂、开放标签 1/2 期研究中（NCT02570308）。参与2 期研究的患者每周接受静脉给药 (i.v.) ，第 1 天 20 μg，第 8 天 30 μg，第 15 天 68 μg，然后 68 μg为固定给药剂量，每周一次，治疗周期为 4 周（28 天），在第0、 5、9 和 25 周评估 ctDNA基线和变化水平。

首先，每毫升血清ctDNA基线水平被证实与肿瘤负荷（靶病灶最长直径总和LDH指标）密切相关。ctDNA基线水平也与总生存期相关：与基线时 ctDNA 水平高于中位数的亚组相比，ctDNA 水平低于中位数的患者亚组的总生存期更长。到第 9 周时 ctDNA 减少的幅度与总生存期的改善密切相关。

图 4：治疗中 ctDNA 减少与生存获益相关[4]

a， 瀑布图显示所有可评估患者在第 9 周时 ctDNA 水平的 log10 变化（n = 94）。百分比已四舍五入到最接近的整数。b，转移性葡萄膜黑色素瘤患者在第 9 周使用 tebentafusp 的 ctDNA 减少与死亡 HR 之间的相关性（R2 = 0.9，P = 8.89 × 10-7，线性模型（双边）；n = 94）。通过比较 ctDNA 高于或低于 x 轴给出的阈值的患者亚组得出风险比。c,d, Kaplan-Meier 比较 ctDNA 清除患者 (n = 12) 与未清除患者 (n = 82) 9 周的总生存期 (HR 0.08, 95% CI: 0.01–0.54, P = 4.22 × 10 −5) (c) 以及每周对 ctDNA 减少 ≥0.5 log 倍数变化（n = 16）与 <0.5 log 倍数变化（包括 ctDNA 增加的患者；n = 31）的患者对进展性疾病的最佳总体反应9（死亡 HR 0.47，95% CI：0.22–1.01，P = 0.042）（d）。b-d，风险比和置信区间是使用 Cox 比例风险模型生成的。P 值是使用双边 Cox 似然比检验生成的。

5. 商业信息

2015年4月，Immunocore与MedImmune达成临床研究合作协议，在此协议下Immunocore开展tebentafusp的1b/2期临床研究与MedImmune的durvalumab(抗PDL-1)联合使用和/或tremelimumab(抗CTLA4)用于非葡萄膜转移黑素瘤潜在治疗[3]。

2015年10月，CMC Biologics (现AGC Biologics) 和Immunocore公司就tebentafusp的转移过程和cGMP生产达成了协议。根据协议，Immunocore将tebentafusp生产工艺转让给 CMC Biologics，CMC Biologics生产tebentafusp支持Immunocore的关键临床试验[3]。

2021年10月，Immunocore与Medison Pharma就独家多地区的批准和商业化达成合作协议[3]。

6. 总结

ImmTAC分子是第一种新型的靶向T细胞的双特异性融合蛋白，利用生物工程的方法使膜结合的TCR改造成可溶性蛋白，同时提高TCR与靶抗原的亲和力，通过与CD3e scFv的融合，激活免疫系统裂解肿瘤细胞。Tebentafusp由靶向由HLA-A*02:01递呈的gp100的TCR，融合CD3e scFv构成。通过CD3招募并激活T细胞释放细胞因子和和细胞溶解介质。

Tebentafusp表现出良好的临床活性，根据III期临床试验IMCgp100-202(NCT03070392)的数据显示，接受tebentafusp治疗的患者将死亡风险降低了49%，且一年生存期达到了73%。该药物的不足之处是仅针对葡萄膜黑色素瘤罕见亚群，且临床应答率ORR仅为9%。由于仅适用于HLA-A* 02:01阳性的葡萄膜黑色素瘤和恶性黑色素瘤患者人群，对HLA-A*02:01阴性患者无效。然而， HLA-A*02:01阳性在白种人约占50%，而在中国人口占比不足20%。另外，根据tebentafusp目前临床获批剂量仅为68μg（≈0.001mg/kg）推测，其临床开发挑战之一是毒性控制。由于接受tebentafusp治疗患者普遍出现细胞因子释放综合征（89%）等免疫过激不良反应，所有病人初次给药后都需要16小时的密切住院观察，对医疗机构的软硬件条件要求较高。

综上所述，Tebentafusp为缓解葡萄膜黑色素瘤的未满足临床需求有重要意义，将TCR应用到TCE抗体领域也是创新之举，肿瘤标志物ctDNA和生存期的相关性也预示着其未来指导临床的价值。礼进生物正在积极布局新一代TCE（TAs/CD3/CD137）xLinkMsAb的开发，因为CD137(即4-1BB)会特异性激活肿瘤抗原活化过的CD8 T细胞，我们认为xLinkMsAb通过肿瘤依赖性的同时激活CD3和CD137的机制，有望进一步提升TCE的有效性。TCR对于肿瘤特异性抗原多肽特别是tumor neo-antigen的识别有特殊优势，TCR-TCE是未来极有潜力的发展方向。礼进生物正在积极寻求合作开发伙伴，希望可以借鉴tebentafusp等TCR-CD3 TCE的启发，开发新一代TCR-xLinkMsAb (TCR/CD3/CD137)。

本文仅作信息分享，不代表礼进生物公司立场和观点，也不作治疗方案推荐和介绍。如有需求，请咨询和联系正规医疗机构。

参考文献：

1. Damato, B.E., et al., Tebentafusp: T Cell Redirection for the Treatment of Metastatic Uveal Melanoma. Cancers (Basel), 2019. 11(7).

2. Nathan, P., et al., Overall Survival Benefit with Tebentafusp in Metastatic Uveal Melanoma. N Engl J Med, 2021. 385(13): p. 1196-1206.

3. Dhillon, S., Tebentafusp: First Approval. Drugs, 2022. 82(6): p. 703-710.

4. Carvajal, R.D., et al., Clinical and molecular response to tebentafusp in previously treated patients with metastatic uveal melanoma: a phase 2 trial. Nat Med, 2022.